Główne zasady planowania badań klinicznych

1: Włączanie grupy „kontrolnej”.

Porównanie stanowi podstawę wszystkich interwencyjnych badań klinicznych. W większości przypadków badacze chcą porównać, co dzieje się z grupą osób otrzymujących potencjalny nowy lek (lub u których stosuje się wyrób medyczny czy wykonuje określoną badaną czynność) w porównaniu z podobną grupą, u której taki lek, wyrób medyczny, czy czynność nie są stosowane.

• Najstarsze doniesienia o przeprowadzaniu tego rodzaju dowodów opisano w Starym Testamencie około 500 roku p.n.e. Nabuchodonozor, król Babilonu, wierzył, że dieta składająca się z mięsa i wina jest korzystna dla zdrowia, ale, jak wynika z księgi Daniela, postanowił to sprawdzić, zalecając Danielowi i jego braciom dietę składającą się z warzyw i wody na okres 10 dni. Kiedy się dowiedział, że są oni wyraźnie zdrowsi niż jego ludzie, zmienił swoje poglądy na temat żywienia.
• Przyjmuje się, że szkocki lekarz, James Lind, jako pierwszy przeprowadził prawidłowo udokumentowane badanie kliniczne w roku 1747. Pracując jako chirurg na statku, zaobserwował wysoką częstość występowania wśród załogi śmiertelnego schorzenia o nazwie szkorbut. W tamtych czasach nikt nie wiedział, że szkorbut jest powodowany przez niedobór witaminy C. Dr Lind podzielił żeglarzy cierpiących na szkorbut na małe grupy. Wszyscy stosowali taką samą dietę podstawową, ale każda grupa otrzymywała jedną dodatkową rzecz do jedzenia lub picia. Wkrótce stało się jasne, że ci, którzy otrzymywali pomarańcze lub cytryny, szybko wyzdrowieli, podczas gdy pozostali nie.

We współczesnych badaniach klinicznych bardzo ważne jest upewnienie się, że kiedy uczestnicy otrzymują potencjalny nowy lek, wszelkie zmiany w stanie ich zdrowia są faktycznie efektem stosowania tego leku. Czasem ludzie zaczynają czuć się lepiej (lub gorzej) ze względu na naturalny przebieg choroby. To dlatego w wielu badaniach klinicznych konieczne jest uwzględnienie „grupy kontrolnej”.

Uczestnicy w grupie kontrolnej nie otrzymują leku eksperymentalnego, ale poza tym otrzymują tę samą opiekę, co pozostali uczestnicy. Co ważne, żaden uczestnik badania nie znajdzie się w sytuacji, o której wiadomo, że jest dla niego niekorzystna, ponieważ na początku badania badacze nie wiedzą jeszcze, czy nowy lek okaże się pomocny, czy nie.

2: „Zaślepienie” i „placebo”

Jednak często ważne jest również, aby żaden z uczestników badania nie wiedział, w której grupie się znajduje, ponieważ taka wiedza mogłaby wpłynąć na jego samopoczucie. Utrzymywanie tej informacji w tajemnicy nosi nazwę „zaślepienia” lub „ślepej próby” i pozwala uniknąć tego, by oczekiwania i przekonania uczestników miały wpływ na wyniki. Ponieważ umysł i ciało są ze sobą ściśle powiązane, niektóre osoby czują się lepiej (a nawet wyniki ich badań się poprawiają), jeśli sądzą lub są przekonane, że lek, który przyjmują, spowoduje, że poczują się lepiej. Nawet kolor lub wielkość tabletki mogą wpłynąć na ludzi i ich postępy w leczeniu.

Tak więc, aby mieć pewność, że uczestnicy badania nie domyślą się, do której grupy należą, osoby z grupy kontrolnej muszą otrzymywać coś, co wygląda dokładnie jak lek eksperymentalny. Może to być albo lek już dopuszczony do obrotu, albo „placebo”. Placebo nie jest prawdziwym lekiem i nie zawiera substancji czynnej, ale wygląda dokładnie tak samo jak badany lek.

• Koncepcję placebo wykorzystano po raz pierwszy w roku 1863, kiedy to amerykański lekarz, Austin Flint, zaplanował badanie kliniczne, w którym porównywano lek „pozorowany” z lekiem zawierającym substancję czynną. W jego badaniu, które dotyczyło pacjentów z reumatyzmem, niektórym uczestnikom podawano ekstrakt ziołowy zamiast uznanego leku na reumatyzm.

Często także lekarze prowadzący badanie nie wiedzą, jaki lek uczestnicy otrzymują, aby z kolei ich oczekiwania nie wpłynęły na wyniki. W takiej sytuacji mówi się, że badanie jest prowadzone metodą „podwójnie ślepej próby”. O ile metoda ślepej próby to ważny element projektu badania, nie każde badanie może lub powinno być zaślepione.

• Pierwsze badanie prowadzone metodą podwójnie ślepej próby przeprowadzono w Wielkiej Brytanii w 1943 roku w celu oceny potencjalnego leku na przeziębienie. W tym ogólnokrajowym badaniu udział wzięło ponad 1000 pracowników biur i fabryk cierpiących na przeziębienie – była to niełatwa misja w czasach wojny.

3: „Randomizacja”

Inną kluczową zasadą przy planowaniu badań klinicznych jest sposób przypisywania uczestników do grupy leczenia. Jeśli badacze mają wolną rękę w wybieraniu, którzy uczestnicy otrzymają potencjalny nowy lek, mają oni naturalną skłonność do przypisywania do tej grupy osób, co do których sądzą, że najbardziej skorzystają one z leczenia. Pozwalanie, by osobisty osąd wpływał na tę decyzję oznaczałoby, że grupa otrzymująca nowy lek miałaby przewagę już na samym początku, a wyniki badania nie byłyby wiarygodne.

Najlepszym sposobem na dokonanie obiektywnego porównania jest przypisanie uczestników do grup w sposób losowy (jak w przypadku rzutu monetą). Obecnie taki proces „randomizacji” odbywa się komputerowo. Osoby zainteresowane udziałem w badaniu są informowane, że istnieje prawdopodobieństwo (często wynoszące 50%), że trafią do grupy kontrolnej. Należy zrozumieć, że bycie przypisanym do grupy kontrolnej niekoniecznie jest niekorzystne, a w wielu badaniach uczestnicy z grupy kontrolnej mają możliwość wypróbowania leku zawierającego substancję czynną po zakończeniu głównej części badania.

• Randomizację zastosował po raz pierwszy w roku 1948 sir Austin Bradford Hill, angielski badacz i statystyk. W badaniu z udziałem pacjentów z chorobą płuc zwaną gruźlicą Bradford Hill decydował, korzystając z tabliczki z przypadkowymi numerami, czy pacjent powinien być leczony antybiotykiem o nazwie streptomycyna i odpoczywać w łóżku, czy też wyłącznie odpoczywać w łóżku. Badacze nie wiedzieli, który pacjent jest leczony którą metodą, szczegóły leczenia znajdowały się w zaklejonych kopertach.

4: Randomizowane badanie kliniczne prowadzone metodą podwójnie ślepej próby z grupą kontrolną – i dalsze postępy

Trzy kluczowe zasady planowania badań klinicznych (randomizacja, grupa kontrolna oraz zaślepienie dotyczące zarówno uczestników, jak i lekarzy) stały się podstawą koncepcji „randomizowanego badania prowadzonego metodą podwójnie ślepej próby z grupą kontrolną”, które jest powszechnie postrzegane jako zapewniające najwyższą jakość i wiarygodne dowody na to, czy potencjalny nowy lek jest skuteczny i bezpieczny podczas stosowania w leczeniu konkretnego schorzenia.

Jednak wiele innych metod naukowych jest coraz częściej stosowanych w celu dostarczenia dalszych dowodów na użyteczność nowych i już istniejących leków. Trwająca „epoka cyfrowa” otwiera przed nami nowe możliwości pozyskiwania dowodów z „prawdziwego życia”, tj. obserwowania konkretnych metod stosowanych w opiece zdrowotnej u pacjentów leczonych w sposób standardowy. 

Postęp technologiczny doprowadził również do powstania koncepcji „dużych zbiorów danych” (big data) polegającej na gromadzeniu informacji od bardzo wielu osób, a następnie analizowaniu ich z wykorzystaniem sztucznej inteligencji (SI). Pozwala to stworzyć bardziej kompletny obraz ogólnej wartości opracowywanych i już dostępnych metod leczenia.