1: Inclusión de un grupo de “control”
En la base de todos los ensayos clínicos intervencionistas se encuentra la idea de realizar una comparación. En la mayoría de los casos, los investigadores buscan comparar qué le sucede a un grupo de personas que recibe un posible medicamento nuevo (o dispositivo o procedimiento) con lo que le sucede a un grupo de personas similar que no lo recibe.
- La prueba más antigua de este tipo de comparación se describió en el Antiguo Testamento cerca del 500 a. C. Nebuchadnezzar, el rey de Babilonia, creía que una dieta de carne y vino era beneficiosa para la salud; sin embargo, según el Libro de Daniel, él puso esta teoría a prueba al proporcionarles a Daniel y sus hermanos una dieta de vegetales y agua durante diez días. Cuando descubrió que se encontraban notablemente más saludables que sus propios hombres, cambió su opinión con respecto a la nutrición.
- Se cree que un médico escocés llamado James Lind fue el primero en realizar un ensayo clínico debidamente registrado en 1747. Mientras trabajaba como cirujano en un buque, notó una alta tasa de una afección mortal llamada escorbuto entre los miembros de la tripulación. En aquellos días, nadie sabía que al escorbuto lo causaba la falta de vitamina C. El Dr. Lind dividió a los marineros que sufrían de escorbuto en pequeños grupos. Todos recibieron la misma dieta básica, pero a cada grupo se le proporcionó algún elemento adicional para comer o beber. Pronto se volvió evidente que los hombres que recibían naranjas y limones se recuperaban rápidamente, mientras que los demás no lo hacían.
En la investigación clínica moderna, es de vital importancia asegurarse de que, cuando los participantes reciben un posible tratamiento nuevo, cualquier efecto sobre su salud realmente sea causado por ese tratamiento. En ocasiones, las personas comienzan a sentirse mejor (o peor) debido al curso natural de su afección con el paso del tiempo. Este es el motivo por el cual muchos ensayos clínicos deben incluir un “grupo de control”.
Los participantes en el grupo de control no reciben el medicamento en fase de investigación, pero, excepto por eso, reciben la misma atención que los demás participantes. Cabe destacar que ningún participante del ensayo se encontrará en desventaja, ya que, al inicio del ensayo, los investigadores no saben aún si el tratamiento nuevo será útil o no.
2: “Enmascaramiento” y “placebo”
Sin embargo, con frecuencia, también es importante que ninguno de los participantes del ensayo sepa en qué grupo se encuentra, ya que este conocimiento podría influir en su desempeño. Mantener esta información confidencial se denomina “enmascaramiento” y evita que las creencias y expectativas de los participantes afecten a los resultados. Dado que la mente y el cuerpo están estrechamente conectados, algunas personas se sienten mejor (e incluso producen mejores resultados en sus evaluaciones) si piensan o creen que el tratamiento que están recibiendo será beneficioso. Incluso el color o el tamaño de una píldora puede influir en las personas y afectar su progreso.
Por lo tanto, para garantizar que los participantes del ensayo no puedan descubrir en qué grupo se encuentran, las personas en el grupo de control deben recibir algo que luzca como el medicamento en fase de investigación. Puede ser un medicamento ya aprobado o un “placebo”. Un placebo no es un medicamento real y no posee principio activo, pero está diseñado para lucir exactamente igual que el tratamiento que se está evaluando.
- La idea del placebo se presentó por primera en 1863 cuando el médico estadounidense Austin Flint planificó un ensayo clínico en el que se comparaba un tratamiento “falso” con uno activo. En su ensayo, el cual se enfocó en pacientes con reumatismo, les proporcionó a algunos participantes un extracto de hierbas en lugar de un remedio establecido para el reumatismo.
Con frecuencia, los médicos que dirigen los ensayos también se incluye en el enmascaramiento para evitar que sus propias expectativas influyan en el resultado. En tales casos, el ensayo se describe como un ensayo con “doble enmascaramiento”. Si bien el enmascaramiento es un concepto de diseño importante, no todos los ensayos pueden o deberían enmascararse.
- El primer ensayo con doble enmascaramiento se llevó a cabo en Gran Bretaña en 1943 como un intento de evaluar un posible tratamiento para el resfriado. En este ensayo a nivel nacional se inscribieron más de mil trabajadores británicos de oficinas y fábricas que sufrían de resfriados, una misión bastante difícil en tiempo de guerra.
3: “Aleatorización”
Otro de los principios clave del diseño de ensayos clínicos trata sobre cómo los participantes son asignados a sus grupos en primer lugar. Cuando los investigadores tienen la libertad de elegir qué participantes reciben el posible tratamiento nuevo, suelen mostrar una tendencia natural a seleccionar a personas que creen que se beneficiarán más. Permitir que el criterio personal dicte esta decisión significaría que el grupo que recibe el tratamiento probablemente se encuentre con una ventaja desde el comienzo y que los resultados del ensayo no serán fiables.
La mejor forma de lograr una comparación justa es asignar a los participantes a los grupos de forma aleatoria (como al lanzar una moneda). Actualmente, este proceso de “aleatorización” se realiza con un ordenador. A las personas interesadas en unirse al ensayo se les informa que existe una probabilidad (con frecuencia, del 50 %) de que se asignen al grupo de control. Es importante entender que formar parte del grupo de control podría no ser una desventaja y que muchos ensayos permiten a los participantes de este grupo probar el tratamiento después de la finalización del ensayo.
- El concepto de aleatorización fue presentado por primera vez en 1948 por Sir Austin Bradford Hill, un investigador y estadista inglés. En un ensayo entre pacientes con la enfermedad pulmonar tuberculosis, Bradford Hill decidió si los pacientes debían tratarse con el antibiótico estreptomicina y con descanso en cama o solo con descanso en cama al utilizar una tabla de números al azar. Los investigadores no sabían qué paciente recibía cada tratamiento; los detalles se encontraban en sobres sellados.
4: El ensayo clínico aleatorizado, controlado y con doble enmascaramiento, y mucho más
Los tres principios clave del diseño de ensayos clínicos (aleatorización, inclusión de un grupo de control y enmascaramiento de los participantes y los médicos) han dado lugar a la aparición del concepto de “ensayo aleatorizado, controlado y con doble enmascaramiento”, el cual, universalmente, se considera la mejor forma de generar pruebas fiables de alta calidad de que un posible medicamento nuevo es eficaz y seguro para su uso en una afección médica específica.
Sin embargo, muchos otros métodos de investigación se están utilizando cada vez más para generar más pruebas con respecto a la utilidad de tratamientos nuevos y existentes. La actual era digital ha abierto nuevos caminos para obtener pruebas “de la vida real”, lo que incluye información sobre enfoques de atención médica particulares directamente de los pacientes en la práctica médica habitual.
Los avances en la tecnología también han introducido el concepto de “big data”, donde la información acerca de grandes cantidades de personas es recopilada y analizada por inteligencia artificial (IA). Esto está ayudando a crear un panorama más completo del valor general de los tratamientos médicos actuales y emergentes.