Vigtige principper inden for design af kliniske forsøg

1: Medtagelse en "kontrolgruppe"

Det centrale i alle interventionelle kliniske forsøg er idéen om at foretage en sammenligning. I de fleste tilfælde har forskerne til hensigt at sammenligne, hvad der sker med en gruppe mennesker, som får et potentielt nyt lægemiddel (eller en ny enhed eller et nyt indgreb), med en lignende gruppe mennesker, der ikke får det.

• Det ældste eksempel på denne form for sammenligning blev beskrevet i Det Gamle Testamente omkring år 500 f.Kr. Nebukadnesar, kongen af Babylon, troede på, at en kost bestående af kød og vin var god for helbredet. Ifølge Daniels Bog testede han dette ved at give Daniel og hans brødre en kost bestående af grøntsager og vand i ti dage. Da han fandt ud af, at de var mærkbart sundere end hans egne mænd, ændrede han sit syn på ernæring.
• En skotsk læge ved navn James Lind er anerkendt for at have gennemført det første registrerede kliniske forsøg i 1747. Mens han arbejdede som kirurg på et skib, lagde han mærke til, at der var en høj forekomst af den dødbringende lidelse skørbug blandt besætningen. På den tid var der ingen, der vidste, at skørbug er forårsaget af mangel på C-vitamin. Dr. Lind opdelte skørbugsramte sømænd i små grupper. De fik alle sammen den samme grundlæggende kost, men hver gruppe fik en ekstra ting at spise eller drikke. Det stod hurtigt klart, at de mænd, der fik appelsiner og citroner kom sig hurtigt, mens det ikke var tilfældet for de andre.

Inden for moderne klinisk forskning er det afgørende at sikre, at når deltagerne får en potentielt ny behandling, er enhver virkning på deres helbred reelt forårsaget af behandlingen. Sommetider begynder folk at få det bedre (eller værre) på grund af deres lidelses naturlige forløb over tid. Det er derfor, mange kliniske forsøg er nødt til at indeholde en "kontrolgruppe".

Deltagerne i kontrolgruppen får ikke forsøgslægemidlet, men bortset fra det får de samme behandling som de øvrige deltagere. Det er vigtigt at bemærke, at ingen forsøgsdeltagere bevidst vil blive stillet dårligere, for i starten af et forsøg er forskerne endnu ikke klar over, om den nye behandling er fordelagtig eller ej.

2: "Blinde forsøg" og "placebo" ;

Ofte er det dog også vigtigt, at ingen af forsøgsdeltagerne er klar over, hvilken gruppe de er med i, da denne viden kan påvirke, hvor godt de klarer sig. At holde disse oplysninger hemmelige kaldes at gøre forsøget "blindt", og dermed undgår man, at deltagernes holdninger og forventninger påvirker resultaterne. Fordi krop og sjæl er tæt forbundet, får nogle personer det bedre (og opnår endda bedre testresultater), hvis de mener eller tror på, at en behandling, som de får, vil gøre dem raskere. Selv farven eller størrelsen på en pille kan påvirke folk og deres fremskridt.

For at sikre, at forsøgsdeltagerne ikke kan regne ud, hvilken gruppe de er kommet i, er man nødt til at give deltagerne i kontrolgruppen noget, der ligner forsøgslægemidlet. Det kan enten være et allerede godkendt lægemiddel eller et "placebo". Et placebo er ikke et ægte lægemiddel og har ikke nogen aktive ingredienser, men det er designet til at ligne den behandling, der testes, på en prik.

• Idéen med placebo blev først introduceret i 1863, da den amerikanske læge Austin Flint planlagde et klinisk forsøg, der sammenlignede en "falsk" behandling med en aktiv behandling. Hans forsøg, der fokuserede på gigtpatienter, gav nogle deltagere et urteekstract i stedet for den veletablerede behandling mod gigt.

De læger, der afvikler forsøget, er også ofte inkluderet i det blinde forsøg for at undgå, at deres egne forventninger påvirker resultaterne. I disse tilfælde bliver forsøget beskrevet som "dobbeltblindet". Selvom blindede forsøg er et vigtigt designelement, er det ikke alle forsøg, der kan eller bør være blinde.

• Det første dobbeltblindede forsøg blev udført i Storbritannien i 1943, hvor man prøvede at teste en mulig behandling af almindelig forkølelse. I dette landsdækkende forsøg deltog over 1.000 britiske kontor- og fabriksarbejdere, der var forkølede – en ekstremt udfordrende mission midt i en krigstid.

3: "Randomisering"

Et andet vigtigt princip inden for design af kliniske forsøg drejer sig om, hvordan deltagere bliver inddelt i grupper til at starte med. Hvis forskerne har frihed til at håndplukke, hvilke deltagere der skal have den potentielt nye behandling, har de en naturlig tendens til at vælge de personer, som efter forskernes opfattelse vil få den største fordel ud af behandlingen. Hvis personlig dømmekraft skal være styrende for denne beslutning, betyder det, at den gruppe som får behandlingen, sandsynligvis vil have en fordel fra starten, og så vil resultaterne af forsøget ikke være pålidelige.

Den bedste måde at få en retfærdig sammenligning på, er at inddele deltagerne tilfældigt i grupper (ligesom at slå plat eller krone). Nutildags bliver denne "randomiseringsproces" klaret ved hjælp af en computer. Personer der er interesserede i at deltage i forsøget, får at vide at der er en chance (ofte 50 %) for, at de kommer i kontrolgruppen. Det er vigtigt at forstå, at når deltagere er med i kontrolgruppen, er det ikke nødvendigvis en ulempe, og i mange forsøg får deltagerne i kontrolgruppen lov til at prøve den rigtige behandling, efter at det primære forsøg er afsluttet.

• Randomisering blev først introduceret i 1948 af Sir Austin Bradford Hill, en engelsk forsker og statistiker. I et forsøg med patienter der havde lungesygdommen tuberkulose, besluttede Bradford Hill, om en patient skulle behandles med antibiotikamidlet streptomycin plus hvile eller udelukkende med hvile, ved at anvende en tabel med tilfældige tal. Investigatorerne var ikke klar over, hvilke patienter der havde fået hver behandling – detaljerne befandt sig i forseglede kuverter.

4: Det randomiserede, kontrollerede og dobbeltblindede kliniske forsøg – og videre derfra

De tre vigtige principper inden for design af kliniske forsøg (randomisering, at inkludere en kontrolgruppe og blinding af både deltagere og læger) har givet anledning til fremkomsten af det "randomiserede, kontrollerede og dobbeltblindede forsøg", som opfattes universelt som den bedste fremgangsmåde til at generere pålidelig dokumentation i høj kvalitet for, at et potentielt nyt lægemiddel virker og er sikkert at bruge for personer med en bestemt medicinsk lidelse.

Der anvendes dog i stigende grad mange andre forskningsmetoder til at generere yderligere evidens for virkningen af nye og eksisterende behandlinger. Den nuværende digitale tidsalder har åbnet op for nye fremgangsmåder til at indsamle evidens fra "den virkelige verden", hvilket omfatter viden om bestemte sundhedsplejeprocesser fra patienter i rutinemæssig medicinsk praksis.

Teknologiske fremskridt har også introduceret begrebet "big data", hvor der indsamles information om et meget stort antal mennesker, hvorefter den analyseres ved hjælp af kunstig intelligens (AI). Det er med til at give et mere komplet overblik over den samlede værdi af kommende og nuværende medicinske behandlinger.